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            代理人員基本醫療保險政策問答
            瀏覽: 2019-05-17 17:05
            1、個人在代理期間如何繳納基本醫療保險費?
            根據規定,代理人員在參加基本養老保險的同時,必須參加基本醫療保險。
            根據2011年最新文件規定,個體勞動者參加城鎮職工基本醫療保險,可以其社會保險繳費基數的5%和9%繳納基本醫療保險費。其中按5%比例繳費的,享受統籌基金支付的基本醫療保險待遇;按9%比例繳費的,享受全部的基本醫療保險待遇,按規定劃記醫療保險個人賬戶。
            正常繳納基本養老保險,應參加基本醫療保險未參加的或參加基本醫療保險中斷繳費的代理人員,按規定單獨補繳以前年度的基本醫療保險費,應以補繳時上年度全省職工平均工資為基數,按現行政策規定的比例補繳,以前年度的連續工齡計算在基本醫療保險繳費年限之內;應參加基本醫療保險未參加的代理人員,不按規定單獨補繳以前年度的基本醫療保險費,其基本醫療保險繳費年限自繳納基本醫療保險費的當月開始計算,以前年度的連續工齡不計算在基本醫療保險繳費年限之內;參加基本醫療保險中斷繳費的代理人員,不按規定單獨補繳以前年度的基本醫療保險費,中斷繳費期間不計算基本醫療保險繳費年限,但基本醫療保險繳費年限前后累計計算。
            欠繳基本養老保險,應參加基本醫療保險未參加的或參加基本醫療保險中斷繳費的代理人員,繳費時可以同時補繳也可以同時放棄。同時補繳時應以補繳年度的全省職工平均工資為基數,按現行政策規定的比例補繳,以前年度的連續工齡計算在基本醫療保險繳費年限之內。同時放棄時,應參加基本醫療保險未參加的代理人員,其基本醫療保險繳費年限自繳納基本醫療保險費的當月開始計算,以前年度的連續工齡不計算在基本醫療保險繳費年限之內;參加基本醫療保險中斷繳費的代理人員,中斷繳費期間不計算基本醫療保險繳費年限,但基本醫療保險繳費年限前后累計計算。
            代理人員達到法定退休年齡,辦理了退休手續后,累計繳納基本醫療保險的繳費年限男滿30周年、女滿25周年的,個人不再繳納基本醫療保險費,只享受退休人員住院醫療保險待遇。累計繳費年限不足的,應當在辦理退休手續的當月,以退休時上年度全市在崗職工平均工資為基數,按規定比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費。未按規定一次性補繳的,不享受退休人員基本醫療保險待遇,終止基本醫療保險關系。2004年3月31日前退休的人員,單位按規定參加醫療保險的,其享受基本醫療保險待遇,不受基本醫療保險最低繳費年限限制。
            根據社保中心規定,在人事代理科代理戶退休的人員可以以辦理補繳手續時上年度全市在崗職工平均工資為基數,按規定補繳基本醫療保險費,退休人員按規定從補繳的次月起享受全部基本醫療保險待遇。
            2、代理人員如何參加大額醫療救助?
            根據規定,代理人員在參加基本養老保險和基本醫療保險的同時,必須參加大額醫療救助。
            根據現行政策規定,代理期間大額醫療救助金按每人每年90元的標準在繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的同時繳納,由代理中心負責在每年4月底前一次性向醫療保險機構代繳。
            根據最新政策規定,代理人員退休后不用再每年定期到代理中心繳納大病統籌,可以由社會保險經辦機構在每個醫療年度初始之月,從退休人員養老金賬戶中一次性扣繳。
            3、已參加基本醫療保險的代理人員中斷繳費后,住院醫療費用如何處理?
            參加基本醫療保險的代理人員,應按規定及時足額連續繳納基本醫療保險費和大額醫療救助金。未按規定時間足額繳費的,視為欠費,欠費期間停止享受基本醫療保險待遇。
            欠費在6個月以上的,重新繳費時,不管是否補繳欠費,均實行6個月的免責期。
            4、領取失業救濟金期間怎樣參加基本醫療保險?
            根據最新文件規定,自2011年7月1日起,凡參加我市失業保險統籌的人員,在領取失業保險金期間,應按規定參加我市職工基本醫療保險。領取失業保險金人員參加職工醫保應繳納的基本醫療保險費從失業基金中支付,個人不繳費。失業保險經辦機構為領取失業保險金人員繳納基本醫療保險費的期限與領取失業保險金期限相一致。
            失業人員在領取失業保險金期間參加職工基本醫療保險,以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(2011年7月1日至2012年3月31日期間新增參保人員繳費基數按1710元/月執行)。
            5、代理人員中斷基本醫療保險費的時間如何計算?
            代理人員中斷基本醫療保險費的時間應自代理人員在原單位停止繳納基本醫療保險的當月至濰坊市社會勞動保險事業管理中心收到代理中心為代理人員代繳的基本醫療保險費當月(即手續齊全的參保人員在代理中心繳納基本醫療保險費的次月)止。
            6、市內居住的代理人員,患病住院發生的醫療費用如何處理,基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助金的最高支付限額分別是多少?
            在市內居住的代理人員,按5%比例繳納保險的,享受統籌基金支付的基本醫療保險待遇,即住院享受與單位在職人員相同的住院醫療保險待遇。按9%比例繳納保險的,享受全部的基本醫療保險待遇,按規定劃記醫療保險個人賬戶。
            首次參加醫療保險的代理人員,從連續繳費的第7個月起,按規定享受住院醫療保險待遇;不滿6個月的,基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助金不予支付醫療費用。
            參保人員的住院醫療費用根據醫院的等級確定不同檔次的起付標準和支付比例。自2010年4月8日起,在社區衛生服務機構及一、二、三級醫院發生的住院醫療費用,首次住院起付標準分別為400元、500元、700元、900元,年度當中第二次住院起付標準降低100元,從第三次住院開始,不再設置起付標準;起付標準至基本醫療保險統籌基金最高支付限額部分,基本醫療保險統籌基金對在職職工支付比例分別為93%、88%、86%、84%,對退休人員支付比例分別為96.5%、94%、93%、92%,其余費用由個人負擔。
            自2010年4月8日起,在一個醫療年度內基本醫療保險統籌基金最高支付限額為60000元,大額醫療保險基金的最高支付限額為240000元。超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的符合統籌基金支付范圍的醫療費用,大額醫療保險基金的支付比例為90%。
            以后基本醫療保險統籌基金的最高支付限額和大額醫療保險基金的支付比例,根據每年公布的標準進行相應調整。
            7、首次參加基本醫療保險,當月可以享受醫療保險待遇么?基本醫療保險6個月的免責期自何時開始計算?
            根據相關的文件規定,代理人員在統籌地區內首次參加城鎮職工基本醫療保險的,實行6個月的免責期。免責期內,按規定繳納醫療保險費,不享受統籌基金支付的醫療保險待遇。從連續繳費的第7個月起,按規定享受醫療保險待遇。
            基本醫療保險6個月的免責期應自濰坊市社會保險事業管理中心收到代理機構為代理人員代繳的基本醫療保險費當月(即手續齊全的參保人員在代理中心繳納基本醫療保險費的次月)開始計算。
            8、參加城鎮居民基本醫療保險后是否還能參加城鎮職工基本醫療保險?
            按照現行規定,參加城鎮居民基本醫療保險的一般居民,從業后仍然可以參加城鎮職工基本醫療保險,并且其在本市范圍內參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限可以按照3比1的比例折抵城鎮職工基本醫療保險繳費年限,但城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險不能重復參加,不能重復享受雙重待遇。
            9、代理人員是否享受慢性病醫療待遇?申報慢性病需要攜帶什么材料?什么時間能夠申報慢性???
            根據最新文件規定,代理人員的醫療保險繳費比例由過去的4.5%調整為5%,代理人員享受慢性病待遇。
            代理人員患規定的慢性病,除填寫《濰坊市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診醫療證個人申請表》(一式三份)、提供社會醫院診斷證明、一張近期一寸照片外,還應根據申報病種提供相關材料,在慢性病定點醫院范圍內自主選擇一家定點醫院和一家社區衛生服務機構就醫,由代理機構申請辦理門診慢性病醫療證。
            對申報Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘、高血壓Ⅲ期(心、腎、腦、眼并發癥)的,患者應提供醫院加蓋公章的住院病歷復印件或者兩年以上的門診病歷及相關檢查化驗單原件等材料,由代理機構在每年5月、11月統一組織報名,定期組織體檢;對其他病種,患者應提供醫院加蓋公章的住院病歷復印件等材料,可以隨時組織認證。符合條件的,發給《門診醫療證》,發證之前的門診費用統籌基金不予支付。
            對已取得《門診醫療證》的,社會保險經辦機構定期組織復核,不符合條件的或在連續12個月內未因該病種發生門診醫療費用的,取消慢性病待遇享受資格。病情復發如果需要治療的,重新申報。參保人員持《門診醫療證》進行門診就醫的,在定點單位一次購藥量不得超過30天。
            10、代理人員如何將原來的醫??ǜ鼡Q為社會保障卡?
            代理人員需要攜帶個人身份證到濰坊市社??ǚ罩行牟杉绫?ㄐ畔?,然后由社??ǚ罩行臑槠浯蛴〕觥渡鐣U峡ㄉ觐I表》,其本人核對完基本信息是否正確后在《社會保障卡申領表》上簽名確認,之后等待3個月左右由其本人攜帶身份證到人事代理科領取社???。
            11、參加基本醫療保險的代理人員因公外出、法定假期外出、探親期間或急診在非定點醫院發生的住院費用如何處理?
            參加基本醫療保險的代理人員因公外出、法定假期外出、探親期間或急診在非定點醫院住院的,應分別在入、出院2個工作日內通知濰坊市社會保險事業管理中心醫療保險科備案(聯系電話:8102817),經核查情況屬實的,其住院醫療費用符合我市基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施標準規定范圍的,個人先自負20%,余下部分再按最新的濰坊市城鎮職工基本醫療保險規定的在三級醫院就醫的待遇標準執行。
            參加基本醫療保險的代理人員因公外出、法定假期、探親期間或急診在非定點醫院發生的住院費用,先由患者墊付。治療終結后,由患者持有效的醫療機構醫療費用專用收據原件及醫院加蓋公章的住院病歷復印件、醫療費用明細清單等材料到社會保險經辦機構辦理報銷手續,領取應由統籌基金支付的費用金額。如果本人不能按要求提供醫療費用明細清單,個人先自負20%。對于在定點醫療機構的分支機構(門診或分院等)發生的醫療費用不納入統籌基金支付。
            12、參保人員如何轉診轉院?
            ①市內轉院,應由轉出醫院主治醫師填寫《濰坊市基本醫療保險市內轉院審批表》,科主任簽署意見,醫院醫保辦審核,報參保地社會保險經辦機構審批。轉入醫院只限于社會保險經辦機構確認的定點醫院。
            ②異地轉院,應由就診的當地最高級別醫院主治醫師以上醫生填寫《濰坊市基本醫療保險異地轉院審批表》,附專家會診意見,醫院醫保辦審核,經主管院長審查簽字,報參保地社會保險經辦機構審批。病情危急的,可由就診醫院開具轉診轉院證明,先行轉院,并自轉院之日起兩個工作日內報社會保險經辦機構補辦審批手續。
            ③向市外轉院時間最長為兩個月,超過兩個月的,應到參保地社會保險經辦機構辦理延期手續。如在外地醫院確診后,原轉診醫院可以治療的,應轉回原醫院治療,恢復期應在本地定點醫療機構治療。
            13、轉診轉院醫療費用如何報銷?
            ①向異地轉院的醫療費用先由患者墊付。出院后,由患者憑異地轉院審批表、醫院加蓋公章的住院病歷復印件、住院費用明細清單及有效費用專用收款收據復印件到社會保險經辦機構結算,其住院醫療費用個人先自負10%,剩余部分再按濰坊市醫療保險的有關規定執行。
            ②市內轉院的,病人與醫院只結算按規定應由個人自負部分,其余費用由社會保險經辦機構與醫院結算。
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